Langtidseffekt af nye lægemidler mod Alzheimers sygdom
De to nye lægemidler mod Alzheimers sygdom, lecanemab og donanemab, er såkaldte monoklonale antistoffer eller immunterapier mod amyloid i hjernen og begge har en veldokumenteret behandlingseffekt i placebokontrollerede kliniske forsøg af 18 måneders varighed. Ingen af lægemidlerne er godkendt til markedsføring i Danmark.
I forbindelse med den årlige Alzheimer's Association International Conference (AAIC), der blev afholdt den 27. til 31. juli i Toronto, blev der fremlagt resultater fra såkaldte open-label extension forsøg med de to lægemidler af op til fire års varighed. Open-label extension betyder, at de kliniske forsøg forlænges ud over den planlagte forsøgsperiode – men uden den oprindelige blinding af deltagere og forskere. Open-label forsøg er med andre ord ikke placebokontrollerede.
Lovende resultater
Efter tre års behandling med donanemab var den kliniske effekt fordoblet sammenlignet med effekten efter 18 måneder. Tilsvarende sås en tredobling af den kliniske effekt af lecanemab efter fire års behandling. Den kliniske effekt blev vurderet ved at sammenligne udviklingen i det globale funktionsniveau målt ved hjælp af Clinical Dementia Rating (CDR) blandt patienter i behandling med et af de nye lægemidler med matchende patienter, der ikke modtog behandling.
En langsommere forværring af det globale funktionsniveau betyder i praksis, at patienter i behandling med de nye lægemidler kan forblive på det samme sygdomsstadie i længere tid og har mindre risiko for at bevæge sig videre til et dårligere stadie. I en af de patientgrupper, der indgik i forsøgene, den såkaldte Clarity-kohorte, var næsten halvdelen af de patienter, der havde modtaget kontinuerlig behandling i fire år, forblevet på samme sygdomsstadie.
Jo tidligere, jo bedre
Generelt havde de nye lægemidler størst effekt på patienter, der påbegyndte behandlingen tidligt i sygdomsforløbet – det vil sige patienter med mild cognitive impairment (MCI) forårsaget af alzheimer eller patienter med Alzheimers sygdom i let grad. I de tidlige faser har patienterne endnu ikke særligt udtalte sygdomsforandringer i hjernen i form af såkaldte tau tangles. Måling af patienternes tau-patologi ved hjælp af PET-scanning viste, at langtidsvirkningen af lægemidlerne var størst blandt patienter, der havde et lavt tau-indhold i hjernen ved behandlingens begyndelse.
Med hensyn til bivirkninger af de ny lægemidler i form af ødem (let hævelse) af hjernevævet (amyloid-related imaging abnormalities with edema, ARIA-E) rapporterede forskerne, at risikoen herfor var størst i de første 6 til 12 måneders behandling, hvorefter risikoen faldt til et normalt, lavt niveau.
De nye lægemidler retter sig mod forskellige sygdomsmekanismer. Lecanemab er fortrinsvis målrettet protofibriller af beta-amyloid, mens donanemab fokuserer på en klæbrig (pyroglutamated) variant af beta-amyloid, der kun findes i plaques. Men begge antistoffer er i stand til ganske effektivt at fjerne plaques fra hjernevævet. De foreløbige resultater tyder på, at patienter, der ophører med behandling med lecanemab, hurtigt begynder at akkumulere amyloid i hjernen, hvorimod patienter, der ophører med behandling med donanemab forbliver amyloid-negative gennem længere tid. Det vides dog endnu ikke, hvor definitive disse resultater er.
Selvom resultaterne generelt er positive, bør de tages med et gran salt. Der er som anført ikke nogen kontrolgruppe i open-label studier, og der er også en tendens til, at de dårligste patienter dropper ud af studierne, hvilket giver en såkaldt attrition bias.