Mini-Mental State Examination (MMSE)
Tidsforbrug
Ca. 10 minutter.
Instrumenttype
Kort kognitiv test/'screeningsinstrument'.
Anvendelse
MMSE er uden sammenligning det hyppigst anvendte kognitive screeningsinstrument i ind- og udland og indgår som rutineundersøgelse ved demensudredning.
Adgang til materiale
MMSE består primært af et testark og en vejledning i administration og scoring, der kan købes i en dansk version hos det amerikanske forlag Psychological Assessment Resources, Inc. (PAR), der også forhandler en e-Manual til MMSE.
Copyright
MMSE kunne anvendes frit frem til 2001, hvor PAR erhvervede rettighederne. Tidligere har man i Danmark kunnet rekvirere MMSE fra flere af de store medicinalfirmaer, men dette er ophørt på grund af copyright-problematikken.
I forbindelse med indsendelse af videnskabelige studier, der inkluderer MMSE, til amerikanske tidsskrifter kan man blive mødt af krav om dokumentation for, at man har betalt for testen. Eksperter i ophavsret har dog sat spørgsmålstegn ved, om forlagets påstand om copyright er juridisk holdbar (Fiore 2015).
Dansk version
Ud over PARs danske version af MMSE er der i tidens løb udarbejdet en halv snes forskellige uatoriserede oversættelser af MMSE med variationer i item-indhold, administration og scoring. Der er ikke konsensus om, hvilken version, der bør anbefales frem for andre.
Beskrivelse
MMSE blev oprindeligt beskrevet i en videnskabelig artikel, hvor retningslinjer for administration og scoring af testen blev kortfattet beskrevet i et appendiks (Folstein 1975). Testen er udviklet med henblik på at vurdere kognitiv status hos ældre samt registrere eventuelle ændringer i det kognitive funktionsniveau over tid, men MMSE er ikke specifikt konstrueret til at identificere demens.
I 2001 blev en let redigeret udgave af MMSE udgivet med en tilhørende Clinical Guide, der bl.a. indeholder detaljerede retningslinjer for administration og scoring af testen samt amerikanske normer (Folstein, 2001). 2001-versionen ledsages af en væsentligt bedre dokumentation end 1975-udgaven, også vedrørende måleegenskaber, klinisk anvendelse m.v.
MMSE indeholder en række korte, simple opgaver til belysning af otte forskellige typer kognitive funktioner:
| Kognitivt domæne | Delprøve | Score |
|---|---|---|
| Orientering | Tid, sted | 10 |
| Episodisk hukommelse | Umiddelbar og forsinket genkaldelse af 3 ord | 6 |
| Koncentrationsevne |
Seriel subtraktion (100-7) / alternativt: stavning bagfra |
5 |
| Sprogfunktion |
Benævnelse, gentagelse |
3 |
| Praksis | Foldning af et ark papir efter instruktion | 3 |
| Læsefærdighed | Skriftlig kommando | 1 |
| Skrivefærdighed | Sætning efter eget valg | 1 |
| Visuelt-rumlig konstruktion | Kopiering af figur | 1 |
Præstationerne scores og summeres i en råscore der går fra 0-30, hvor 30 udgør den optimale præstation.
Der foreligger som nævnt flere danske versioner af MMSE. De væsentligste forskelle knytter sig formentlig til opgaverne ’Seriel subtraktion’ (100-7) og ’Stavning bagfra’. Folsteins praksis var at anvende stavning bagfra som alternativ, hvis patienten ikke kunne eller ville gennemføre Seriel subtraktion, og i givet fald tildele point for stavning bagfra. Denne fremgangsmåde er så vidt vides også den almindeligste i Danmark, men i nogle versioner af MMSE administreres begge opgaver, og der gives point for den opgave, der klares bedst, mens andre versioner af MMSE kun giver point for Seriel subtraktion, uanset om patienten gennemfører den eller ej.
Da Seriel subtraktion er sværere end stavning bagfra, og korrelationen mellem de to opgaver kun er 0,37, er det ikke ligegyldigt, hvilken praksis, man vælger. Der foreligger desuden forskellige scoringskriterier for årstid (+/- 0, 1 eller 2 uger), måned og dato (+/- 0 eller 1 dag), ligesom der anvendes forskellige ord (’penge’, ’spand’, ’trold’ eller ’sværd’) ved stavning bagfra.
Normer
Uddannelse, alder og etnicitet har signifikant indflydelse på MMSE-scoren. Uddannelse og alder menes samlet at forklare omkring 12-16 % af variansen i resultaterne (Mitchell 2009; Bravo 1997). Den praktiske betydning af effekten af uddannelse og alder fremgår bl.a. af amerikanske normer til MMSE baseret på 18.000 kognitivt raske voksne (Crum 1993).
Ifølge disse har en person i aldersgruppen 60-64 år med højt uddannelsesniveau en median MMSE-score på 29, mens en person i aldersgruppen +85 år med kort skolegang (<5 år) har en medianscore på kun 20 – en forskel på ikke mindre end ni point.
Indflydelsen fra uddannelse og alder medfører systematisk bias. Dels er der risiko for, at personer med høj alder og/eller kort skolegang og uddannelse fejlagtigt klassificeres som kognitivt svækkede (falsk positive), og dels er der risiko for at ’yngre’ og/eller veluddannede personer fejlagtigt klassificeres som kognitivt intakte (falsk negative) (Carnero-Pardo 2014).
Dansk validering
Der foreligger mindst fem danske valideringsstudier, hvoraf tre er foretaget på demensudredningsenheder, én i gerontopsykiatrisk regi og én baseret på data fra en befolkningsundersøgelse af forekomsten af demens blandt hjemmeboende ældre i bydelen Brønshøj-Husum i København i 1990’erne. MMSE er ikke valideret i almen praksis regi i Danmark.
| Setting | Cases/kontroller | Cutoff | Sensitivitet | Specificitet | Reference |
|---|---|---|---|---|---|
| Befolkningsundersøgelse | 69/174 | 25/26 | 0,73 | 0,91 | Schultz-Larsen 2007 |
| Gerontopsykiatrien | 72/29 | 26/27 | 0,88 | 0,96 | Kørner 2008 |
| Demensudredningsenhed | 78/63 | 27/28 | 0,92 | 0,88 | Stokholm 2009 |
| Demensudredningsenhed | 72/65 | 24/25 | 0,76 | 0,83 | Nielsen 2013 |
| Demensudredningsenhed | 122/109 | 26/27 | 0,82 | 0,90 | Jorgensen 2019 |
Som det fremgår af tabellen, varierer den optimale cutoff score til skelnen mellem ældre med og uden demens mellem 24/25 og 27/28, hvilket formentlig hænger sammen med iboende forskelle i de samples, som valideringsstudierne er baseret på. Sensitivitet og specificitet (ved optimal cutoff) varierer tilsvarende på tværs af studierne, hvilket også ses i internationale studier og meta-analyser (Tombaugh 1992; Tsoi 2015).
Itemanalyser udført på et stort dansk datamateriale (ved hjælp af såkaldte Rasch-modeller) viser, at MMSE måler to forskellige kognitive dimensioner og med fordel kunne opdeles i to separate, mere specifikke skalaer: en alderskorreleret skala (A-MMSE) og en demenskorreleret skala (D-MMSE) (Schultz-Larsen 2007).
Diagnostisk træfsikkerhed
Ifølge flere meta-analyser har MMSE acceptabel diagnostisk træfsikkerhed i forhold til demens i let til moderat grad, men testen egner sig ikke til at identificere mild cognitive impairment (MCI; let kognitiv svækkelse) (Mitchell 2009; Tsoi 2015). MMSE's manglende sensitivitet i forhold til MCI er udtryk for en 'loftseffekt': opgaverne er generelt for nemme til at opfange lettere kognitiv svækkelse. MMSE er heller ikke velegnet til undersøgelse af personer med svær demens (gulveffekt).
Der er de senere år rejst kritik af MMSE's face validity og psykometriske egenskaber (Carnero-Pardo 2014; Jørgensen 2020).