Status på nye værktøjer til rettidig udredning af demens

I forbindelse med lanceringen af Den Nationale Demenshandlingsplan1 i 2017 fik Nationalt Videnscenter for Demens til opgave at udvikle og afprøve et nyt værktøj til støtte for rettidig udredning af demens i samarbejde med relevante aktører.

Er MMSE pensionsmoden?

Baggrunden for udviklingen af et nyt værktøj er beskrevet i det faglige oplæg til Den Nationale Demenshandlingsplan, hvor det bl.a. blev anført, at Mini-Mental State Examination (MMSE), der anvendes som rutineundersøgelse ved udredning for demens, er behæftet med visse ulemper i form af begrænset følsomhed ved let demens samt et ret højt tidsforbrug2. Der er endvidere rejst tvivl om de psykometriske egenskaber af MMSE, og nogle af opgaverne opfattes af patienterne som unødigt konfronterende eller useriøse3. MMSE er aldrig blevet afprøvet i almen praksis i Danmark.

Bred anvendelse

Ifølge opdraget fra Den Nationale Demenshandlingsplan skal det ny værktøj kunne anvendes bredt i både primær og sekundær sektor, fx af forebyggende medarbejdere og hjemmesygeplejersker, samt andre sundhedspersoner, der kommer i borgerens hjem. Det forventes, at adgang til et simpelt og validt værktøj, der kan anvendes tidligt, når den fagprofessionelle får mistanke om demens på grund af fx borgerens adfærd eller oplysninger fra de pårørende, vil kunne bidrage til at identificere tilfælde af demens i de tidlige stadier af sygdommen og hjælpe pågældende videre i retning af relevant udredning.

Fokusgruppeinterviews

Forud for udviklingen af det ny værktøj blev der gennemført fokusgruppeinterviews med henholdsvis praktiserende læger og kommunale medarbejdere i form af bl.a. demenssygeplejersker og forebyggelseskonsulenter fra forskellige regioner. De praktiserende læger efterspurgte en test med bedre sensitivitet end MMSE i forhold til patienter med let kognitiv svækkelse og i forhold til patienter med en lang uddannelse eller et højt habituelt funktionsniveau. De kommunale medarbejdere efterspurgte et værktøj, der af borgeren ikke blev oplevet som en eksamen eller test, men som i højere grad var baseret på samtale og struktureret udspørgen.

Som konsekvens af at resultaterne af de gennemførte interviews indikerede, at praktiserende læger og kommunale medarbejdere har forskellige behov med hensyn til udredningsværktøjer, blev det besluttet at udvikle to forskellige værktøjer:

• Brief Assessment of Impaired Cognition (BASIC), der kombinerer korte kognitive tests med spørgsmål til patienten og en pårørende
• Brief Assessment of Impaired Cognition Questionnaire (BASIC-Q), der kombinerer spørgsmål om orientering i tid og egne data med spørgsmål til borgeren og en pårørende

BASIC er overvejende tiltænkt brug i klinisk praksis, mens BASIC-Q overvejende er tiltænkt brug i den kommunale sektor.

Afprøvning på demensudredningsenheder

Et foreløbigt værktøj, der indeholdt både BASIC og BASIC-Q, blev afprøvet i 2018 på demensudredningsenheder fra de fem regioner med deltagelse af knap 300 patienter henvist fra almen praksis og 135 kontrolpersoner. Deltagerne blev også testet med MMSE. Afprøvningen viste, at både BASIC og BASIC-Q havde signifikant højere diagnostisk træfsikkerhed end MMSE i forhold til både identifikation af demens4-6 og mild cognitive impairment (MCI)7. Selvom valideringen af BASIC og BASIC-Q viste lovende resultater, er der fortsat aspekter ved de to værktøjer, der fortjener nærmere undersøgelse.

Stabilitet ved gentagne testninger

For det første mangler vi viden om stabiliteten af testresultatet ved gentagne testninger. Får vi omtrent det samme resultat, hvis vi undersøger en patient to gange? Viden om denne stabilitet, der i fagsprog kaldes test-retest reliabilitet, er vigtig for at kunne fæste lid til testresultatet. At anvende et værktøj med ringe reliabilitet svarer nærmest til at anvende en elastik som målebånd. Vi ved fra tidligere undersøgelser, at de opgaver, der indgår i BASIC og BASIC-Q, hver for sig har god reliabilitet, men vi mangler stadig at vise, at reliabiliteten også er god, når vi sætter opgaverne sammen i BASIC og BASIC-Q.

Afprøvning i almen praksis

For det andet mangler vi viden om, hvordan værktøjerne fungerer i almen praksis, hvor sammensætningen af patienter er mere broget end blandt de patienter, der henvises til hukommelsesklinikker med henblik på udredning for demens. I almen praksis er der relativt flere patienter, der henvender sig med bekymring for demens, men som ved basal udredning viser sig ikke at have demens. Nationalt Videnscenter for Demens planlægger i samarbejde med Forskningsenhederne for Almen Praksis ved Syddansk Universitet og Københavns Universitet i 2021 at gennemføre en yderligere afprøvning af BASIC og BASIC-Q i almen praksis. Det forventes, at 12-15 praksisklinikker bliver involveret i afprøvningen, der skal inkludere ca. 500 patienter.

Monitorering af udvikling

For det tredje mangler vi viden om, hvordan værktøjerne fungerer med hensyn til monitorering af fremadskridende kognitiv svækkelse, som typisk ses ved en demenssygdom. MMSE er erfaringsmæssigt velegnet til at beskrive ændringer i det kognitive funktionsniveau efterhånden som en demenssygdom udvikler sig, og der er udviklet tommelfingerregler for vurdering af sværhedsgraden af demens baseret på en MMSE-score. Tilsvarende erfaringer og tommelfingerregler foreligger endnu ikke for BASIC eller BASIC-Q.

Plan for implementering

Som led i afprøvningen i almen praksis er der planlagt en efterfølgende implementering af BASIC og BASIC-Q for praktiserende læger i hele landet med henblik på at udbrede kendskabet til de to værktøjer. Anvendelse af BASIC og BASIC-Q i samarbejdet mellem kommune og almen praksis forudsætter, at der lokalt er truffet aftaler om hvordan, der kan samarbejdes. Det anbefales, at man venter med at anvende de to værktøjer i samarbejdssammenhænge, indtil afprøvningen i almen praksis er afsluttet.